Ингибиторы фибринолиза в терапии аномального маточного кровотечения пубертатного периода

Репродукт. здоровье детей и подростков. 2015. № 3. С. 26-40.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМК ПП) - патологические кровотечения, обусловленные функциональными или структурными изменениями эндо- и миометрия у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно. Следует отметить, что к АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы.

АМК ПП является одной из основных проблем, требующих больших затрат со стороны здравоохранения, в частности, в сфере оказания скорой и неотложной помощи менструирующим девочкам-подросткам.

Официально принятой международной классификации маточных кровотечений пубертатного периода не существует.

В соответствии с кодом N92.2 МКБ-10 АМК обозначаются как избыточные менструации в пубертатном периоде (excessive menstruation at puberty) и разделяются на чрезмерное кровотечение, ассоциированное с установлением менструаций (excessive bleeding associated with onset of menstrual periods), пубертатную меноррагию (pubertal menorrhagia) и пубертатное кровотечение (puberty bleeding). Однако, по аналогии с женщинами репродуктивного возраста, в МКБ-10 имеется понятие "другие аномальные маточные кровотечения уточненного (N93.8) и неуточненного (N93.9) характера".

В соответствии с основной причиной, вызвавшей кровотечение, эксперты рабочей группы FIGO предложили использовать классификационную систему PALMCOEIN.

К группе PALM относятся АМК, вызванные структурными объективными причинами, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии:

• Polyp (полип);
• Adenomyosis (аденомиоз);
• Leiomyoma (лейомиома);
• Malignancy (малигнизация);
• Hyperplasia (гиперплазия).

В группу COEIN предложено относить АМК, причины которых не поддаются объективизации (неструктурные):

• Coagulopathy (коагулопатия);
• Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция);
• Endometrial (эндометриальная);
• Iatrogenic (ятрогенная);
• Not yet classified (еще не классифицированная, так как редко встречается или четко не определена).

Данная классификационная система отражает только наличие (1) или отсутствие (0) конкретной причины, что облегчает и оптимизирует выбор дальнейшей тактики ведения больных [3, 24].

При определении клинического варианта аномального маточного кровотечения у девочек-подростков учитываются причина его возникновения и клинические особенности [15].

Острое АМК в пубертатном периоде представляет собой эпизод обильного (интенсивного) кровотечения, требующего срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери.

Острое AМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее. К острому АМК следует относить тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему и/или длительности менструацию. При этом выраженность анемии не является обязательным критерием тяжелого МК. Основным компонентом тяжелого МК является выраженный физический и эмоциональный дискомфорт пациентки [28].

К хроническому АМК ПП относят аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение большинства дней в последние 6 мес. В эту категорию АМК причисляются нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.

Межменструальное маточное кровотечение (ММК ПП) возникает между четко предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения. По мнению международных экспертов FIGO, это определение должно заменить ранее употреблявшийся термин "метроррагия", от которого наряду с рядом других терминов рекомендовано отказаться [13].

Критериями маточного кровотечения являются:

• продолжительность постоянных кровяных выделений из влагалища больше 7 дней, а также кратковременные (меньше 2 дней) повторяющиеся кровяные выделения на фоне укорочения (менее 21 дня) или удлинения (более 45 дней) менструального цикла;
• кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
• наличие межменструальных или посткоитальных (у сексуально активных подростков) кровяных выделений [16].

Алгоритм начального обследования девочек-подростков с АМК ПП представлен на рис. 1.

Предваряет обследование обязательное получение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, которое оформляется сразу при обращении юной пациентки за помощью. Важным аспектом структурированного анализа анамнестических данных и жалоб пациентки является исключение беременности как причины маточного кровотечения, и уточнение основной причины АМК ПП.

По результатам опроса и осмотра больной определяется выраженность АМК ПП.

Удобными, но субъективными критериями выраженности кровотечения являются данные о пропитывании используемых средств менструальной гигиены. По шкале Мэнсфилда-Водэ-Йоргенсена обильность кровопотери измеряется прокладками или тампонами:

• Скудное (мажущее) - одна или две капли или мазок крови на прокладке или верхушке тампона (для сексуальноактивных подростков - в менструальной чаше);
• Очень легкое - слабое пропитывание гигиенического средства со впитываемостью "light"/"normal", смена которого через положенные по аннотации гигиенического средства каждые 6 ч гарантирует от протекания, притом, что можно менять его по желанию и чаще;
• Легкое кровотечение - неполное пропитывание гигиенического средства со впитываемостью "light"/"normal", смена которого через положенные по аннотации гигиенического средства каждые 6 ч также гарантирует от протекания, притом, что можно менять его по желанию и чаще;
• Умеренное - требуется обязательная смена полностью пропитанного гигиенического средства "normal" каждые 3-4 ч;
• Обильное - необходима смена полностью пропитанного гигиенического средства высокой впитывающей способности каждые 3-4 ч;
• Интенсивное (тяжелое) - вынужденная смена гигиенического супервпитывающего средства каждые 2 ч и менее [12].

Показаниями к госпитализации являются:

• острое (интенсивное, тяжелое) аномальное маточное кровотечение, не уменьшающееся по объему на фоне симптоматической или гормональной медикаментозной терапии;
• угрожаемое жизни снижение гемоглобина (ниже 70-80 г/л) и гематокрита (ниже 20%), нестабильная гемодинамика;
• необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

При поступлении пациентки с тяжелым АМК ПП часто возникают трудности с оценкой объема кровопотери до поступления.

Показаниями к проведению реанимационных мероприятий в палате интенсивной терапии являются:

• геморрагический шок;
• АМК на фоне нарушений свертывания крови, пурпуры и других гемофилических состояний.

Необходимо в первую очередь оценить клинические признаки компенсированного геморрагического шока как осложнения АМК ПП:

• возбужденное состояние;
• тахикардия (более 150% к норме покоя);
• похолодание конечностей;
• удлинение времени капиллярного наполнения;
• слабый периферический пульс по сравнению с центральным пульсом;
• снижение уровня систолического АД (при АД в пределах нормы покоя устанавливается стадия прешока, при более низких значениях - шока);
• олигурия (при шоковом состоянии диурез снижен более чем на 50%).

У девочек с острыми тяжелыми кровотечениями оценка объема шоковой кровопотери может быть проведена расчетом относительной гипотензии по индексу Альговера (отношение пульса к величине систолического АД). Цифры снижения систолического АД на ранних этапах декомпенсированного шока (шока в стадии децентрализации) составляют <90 мм рт.ст. для детей старше 10 лет [11].

Помимо шокового индекса Альговера можно использовать индекс циркуляции (rate-pressure product), вычисляемый как произведение ЧСС на величину систолического АД). Увеличенный индекс циркуляции свидетельствует о наличии гиперциркуляторной стадии геморрагического шока.

Обнаружение описанного симптомокомплекса служит показанием к помещению больной с маточным кровотечением в реанимационное отделение.

В целях остановки АМК ПП в настоящее время применяют различные как негормональные, так и гормональные препараты.

Аминокапроновая, аминометилбензойная и транексамовая кислоты являются препаратами первого выбора у больных с АМК для остановки кровотечения и уменьшения обильности менструаций. Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови.

Препараты блокируют действие активаторов плазминогена, угнетают действие плазмина, частично ингибирует кинины (рис. 2).

Обоснование применения аминокапроновой кислоты как антифибринолитического препарата появилось еще в 1957 г.

Аналог аминокислоты лизина блокирует действие активаторов плазминогена, угнетает действие плазмина, частично ингибирует кинины, имеет слабую противоаллергическую активность, незначительно повышает антитоксическую функцию печени.

С гемостатической целью в нашей стране аминокапроновую кислоту применяют для внутривенных вливаний. Средняя суточная доза 10-18 г, максимальная - 24 г, для детей - 0,1 г на 1 кг массы тела (детям до 10 лет 0,05 г/кг) в сутки. В случаях необходимости достижения быстрого эффекта на фоне острой гипофибриногенемии возможно внутривенное капельное введение до 100 мл (50 мг/мл) раствора со скоростью 50-60 кап/мин в течение 15-30 мин. В течение первого часа вводят в дозе 4-5 г (80-100 мл), а затем, при необходимости, по 1 г (20 мл) каждый час в течение не более 8 ч или до момента полной остановки кровотечения. В случае продолжающегося кровотечения вливания 50 мг/мл препарата повторяют каждые 4 ч. Суточная доза 5,0-30,0 г [2, 39].

На фоне приема препарата возможны головокружение, тошнота, диарея, артериальная гипотензия, брадикардия, аритмии.

При применении следует учитывать наличие тромбоэмболии в семейном анамнезе или относительных факторов риска венозной тромбоэмболии, а также нарушение функции почек - противопоказания к лечению аминокапроновой кислотой.

Аминометилбензойная кислота является производным аминокапроновой кислоты, оказывает гемостатическое действие путем конкурентного ингибирования тканевых киназ, активирующих превращение плазминогена в плазмин. Стабилизация фибрина сопровождает его отложение в сосудистом русле. Препарат более активен, чем аминокапроновая кислота, и применяют его при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза, а также при тромбоцитопениях. Назначают аминометилбензойную кислоту внутрь по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки, внутримышечно вводят по 0,05 г (5 мл) от 1 до 3-4 раз в день, при остром генерализованном фибринолизе возможно внутривенное (струйное или капельное) введение 0,05-0,1 г препарата в растворе глюкозы или натрия хлорида.

Транексамовая кислота синтезирована в 1962 г. как изомер-трансформа аминокапроновой кислоты - транс4-аминометилциклогексанкарбоновая кислота.

В результате синтеза получился препарат, антифибринолитическая активность которого в 10-20 раз выше, чем у аминокапроновой кислоты (при сравнении эквивалентных доз) [30].

Препарат ингибирует протеолитические ферменты, активность коллагеназ и других металлопротеиназ. Такое комплексное действие позволяет обеспечить специфическую функцию гемостаза за счет экзогенного эффекта, ускорение гемостатической реакции, противошоковое и антипролиферативное действие транексамовой кислоты (рис. 3).

Подавление образования плазмина под влиянием транексамовой кислоты препятствует секреции кининов и других активных пептидов системы комплемента, участвующих в аллергических реакциях и воспалении. Экспериментальные и клинические исследования подтвердили анальгетические и противовоспалительные свойства транексамовой кислоты.

Показано более чем 2-кратное увеличение порога болевой чувствительности при применении транексамовой кислоты [1, 21].

Однако применение транексамовой кислоты не купирует проявления дисменореи, что следует учитывать при выборе лекарственного средства для лечения пациенток с овуляторными АМК ПП.

Для 80% подавления тканевого активатора плазминогена необходима концентрация транексамовой кислоты в сыворотке 10 мг/л. Высокоэффективная терапевтическая концентрация транексамовой кислоты в плазме составляет 18-20 мг/л. Для получения данной концентрации препарата в сыворотке крови требуется внутривенное введение 10 мг/кг препарата. При пероральном приеме терапевтическая концентрация высокой силы достигается из расчета 25 мг/кг. Транексамовая кислота хорошо всасывается (30-50%), пища не оказывает влияния на ее абсорбцию. Антифибринолитическая активность в сыворотке сохраняется до 7-8 ч, в тканях - до 17 ч.

При внутривенном введении дозы 10 мг/кг 90% транексамовой кислоты выводится с мочой в неизмененном виде за 24 ч.

Транексамовая кислота может быть использована для лечения острого АМК ПП перорально в дозе 1-1,5 г в течение первого часа терапии, затем по 500 мг-1,5 г 3-4 раза в сутки в течение 4-5 дней. Возможно внутривенное капельное введение в дозе 10-15 мг/кг препарата в разведении 200 мл 0,9% раствора NaCl каждые 6-8 ч до остановки кровотечения [27, 29]. Суммарная суточная доза не должна превышать 6 г до полной остановки кровотечения.

При назначении транексамовой кислоты возможны кожная сыпь, зуд, снижение аппетита, тошнота, диарея, изжога, сонливость, нарушение цветового зрения [35].

Однако токсичность препарата низкая, и необходимость в отмене возникает редко [33]. Нет данных о том, что транексамовая кислота оказывает побочное влияние на функцию печени и обладает тератогенным или канцерогенным влиянием [23, 32, 34].

Противопоказаниями к назначению транексамовой кислоты являются приобретенные нарушения полей зрения, нарушения системы гемостаза при повышении угрозы тромботических состояний или наличие тромбозов в анамнезе.

Долгое время риск возникновения тромбоэмболических осложнений на фоне лечения антифибринолитическими препаратами приводил к отказам врачей от данного лечения. Но данные большинства исследований указывают на безопасность применения ингибиторов фибринолиза при разумном учете противопоказаний.

Так, в 2011 г. были опубликованы данные метаанализа, а также данные систематического обзора ассоциации Кохрана (4 РКИ, более 20000 участников) по эффективности и безопасности применения ингибиторов фибринолиза [31]. Согласно заключению этих крупных исследований, отсутствуют достоверные доказательства тромбоза глубоких вен на фоне лечения транексамовой кислотой.

Эти данные подтверждены результатами современных обзоров 2012-2013 гг., в которых четко определено отсутствие доказательств по увеличению частоты тромботических осложнений на фоне применения транексамовой кислоты [26, 38].

В РФ транексамовая кислота входит в Стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи несовершеннолетним при маточных кровотечениях пубертатного периода (Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 №1274н) [8, 9].

Согласно заключению FDA (США) (2013 г.), рекомендациям врачей-гинекологов США, а также Российским федеральным рекомендациям по лечению АМК ПП, рекомендовано применение транексамовой кислоты как препарата первой линии выбора [8-10, 13, 18].

Гемостатическое действие антифибринолитических препаратов начинается в первые 2-3 ч их приема. Есть данные о достижении гемостатического эффекта при АМК ПП на фоне приема антифибринолитиков у 90% пациенток в течение первых суток лечения.

В Европе после 1965 г. появились научные обзоры, посвященные эффективности лечения АМК антифибринолитиками, в том числе транексамовой кислотой. Препараты транексамовой кислоты для лечения АМК используются во всем мире. В 2005 г. в виде таблетированной формы, а в 2007 г. в виде раствора для внутривенного введения препарат транексамовой кислоты зарегистрирован и начал использоваться для лечения АМК в России.

В России зарегистрированы таблетированные формы препарата, содержащие 250 мг или 500 мг в 1 таблетке, и раствор для внутривенного введения, содержащий 50 мг в 1 мл, в виде ампул объемом 5 мл.

Существующая доказательная база подтверждает эффективность применения транексамовой кислоты для лечения АМК у женщин репродуктивного возраста, однако по фактическим результатам применения препарата в подростковом возрасте информации крайне мало.

В Национальном российском руководстве по гинекологии, а также в российских федеральных клинических рекомендациях по ведению больных с АМК ПП рекомендовано применять по 1 г транексамовой кислоты 4 раза в сутки (каждые 6 ч) с 1-го по 4-й день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%. Эту же схему лечения применяют в Европе.

В США рекомендован прием 2 таблеток по 650 мг 3 раза в сутки в течение первых 5 дней менструального цикла [4, 7].

Всемирная организация гемофилии (ВОГ) рекомендует профилактическое назначение транексамовой кислоты за 1-2 дня до начала менструации и во время менструального кровотечения всем девушкам с болезнью Виллебранда и другими коагулопатиями. Коррекция дозы транексамовой кислоты необходима в случае почечной недостаточности [36].

Было проведено несколько исследований по сравнению эффективности разных режимов приема транексамовой кислоты. По данным научного обзора Кохрана 2004 г., прием транексамовой кислоты в дозе 1200 мг 2 раза/сут, 600 мг 4 раза/сут, а также 1000 мг 4 раза/сут с 1-го по 5-й дни менструального цикла имеют идентичные результаты эффективности лечения без существенных различий в частоте побочных эффектов [17, 20].

В 2010 г. в результате проведенного исследования (США) была подтверждена большая эффективность лечения АМК транексамовой кислотой в дозе 3,9 г/сут в первые 5 дней менструации в течение 6 мес (40,4%; -69,6 мл) по сравнению с группой приема плацебо (8,2%, -12,6 мл), (p<0,001). Помимо благоприятного влияния на объем кровопотери, отмечено достоверно значимое меньшее ограничение физической и социальной активности в группе женщин, получавших лечение транексамовой кислотой (р<0,01) [22].

Данные более позднего плацебо-контролируемого исследования (2012 г.) указали на достоверно большее уменьшение объема кровопотери на фоне лечения препаратом в дозе 3900 мг/сут (2 таблетки по 650 мг 3 раза/сут) (-65,5 мл; 38,6%), а также на фоне лечения препаратом в дозе 1950 мг/сут (1 таблетка по 650 мг 3 раза/сут) (-47,0 мл; 26,1%) по сравнению с плацебо (-3,0 мл; 1,9%). Однако отмечено, что лечение препаратом в дозе 1950 мг/сут уменьшает объем кровопотери менее чем на 50 мл, т.е. меньше параметра, заданного как показатель хорошей эффективности лечения. Объем кровопотери в 4 исследованиях определяли с использованием алкалинового гематинового теста, а еще в двух исследованиях - при оценке точечных диаграмм объема кровопотери, когда используется балльная система, учитывающая количество использованных средств гигиены и степень их окрашивания кровяными выделениями [37].

Важным аспектом является то, что прием транексамовой кислоты не ведет к полному устранению состояния АМК, а лишь снижает объем ежемесячной кровопотери. Так, средняя кровопотеря на фоне лечения транексамовой кислотой составляла более 100 мл, т.е. была выше 80 мл (критерия наличия АМК), но при этом была достоверно ниже кровопотери, выявленной до начала лечения препаратом. После 6-месячного лечения транексамовой кислотой менее половины женщин (43%) имели кровопотерю меньше 80 мл за менструацию. В целом на фоне применения транексамовой кислоты в первые 4-5 дней менструального цикла обильность кровяных выделений снижается у 30-55% пациенток.

На основании научных исследований можно заключить, что использование транексамовой кислоты не менее эффективно, чем лечение АМК мефенамовой кислотой, флурбипрофеном (сокращение объема кровопотери на 24% по сравнению с 53% при лечении транексамовой кислотой), норэтистероном, МПА (большее сокращение объема кровопотери при транексамовой кислоте [на -111,0 (-178,5; -43,5) мл], интраназальным применением десмопрессина [19, 20, 29].

Фармакоэкономический анализ эффективности лечения АМК указал на повышение качества жизни пациенток при больших затратах на лечение транексамовой кислотой по сравнению с плацебо.

В то же время на фоне лечения транексамовой кислотой происходит повышение качества жизни при меньших затратах по сравнению с лечением НПВП. Проведение фармакоэкономического сравнительного анализа лечения транексамовой кислотой и КОК, а также прогестинами, оказалось невозможным ввиду отсутствия достоверных данных. Но отмечено, что эффективность лечения прогестагенными препаратами, назначаемыми в течение 21 дня каждого менструального цикла, сопоставима с эффективностью лечения транексамовой кислотой.

Авторы большого количества проведенных исследований указывают на высокую эффективность, безопасность, хорошую переносимость пероральной формы транексамовой кислоты [6, 14, 22].

В России транексамовая кислота вошла в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения при маточных кровотечениях пубертатного периода как на амбулаторном, так и на госпитальном этапе [5, 8, 9].

В проведенном нами исследовании по оценке эффективности гемостатической терапии АМК ПП с применением транексамовой кислоты группа исследования составила 25 пациенток. Диагноз АМК ПП был установлен на основании наличия кровяных выделений из влагалища длительностью более 7 дней при укорочении (менее 21 дня) или удлинении (более 45 дней) менструального цикла. Обильность кровотечения оценивали по количеству использованных гигиенических средств с учетом их впитывающей способности и степени окрашивания кровяными выделениями. Средний возраст пациенток был равен 14,95±2,40 годам. Менструации у обследованных девочек начались в 11-13 лет, что соответствует среднестатистическим параметрам. У 18 (72%) больных маточное кровотечение возникло на фоне нерегулярного менструального цикла с чередованием задержек менструации и маточных кровотечений. На фоне регулярного ритма менструаций кровотечение произошло у 6 пациенток (24%), у 1 больной в АМК ПП перешла первая в жизни менструация (4%). Лечение рецидива маточного кровотечения было проведено чаще (n=22, 86%), чем первого эпизода АМК ПП (n=3, 13,64%). В 15 эпизодах была проведена гемостатическая терапия АМК ПП, протекавших в виде обильных маточных кровотечений, и в 10 случаях - в виде умеренных или скудных длительных мажущих кровяных выделений из влагалища.

Срок от начала маточного кровотечения до применения с гемостатической целью транексамовой кислоты составлял чаще всего 14 дней (в 75% случаев от 4 до 19 дней).

По заключениям гемостазиограмм у большей части пациенток отмечено состояние изокоагуляции (63%). При этом содержание фибриногена укладывалось в рамки нормативных показателей, ближе к верхней границе нормы. У большинства девочек на фоне кровотечения выявлено повышение АЧТВ, повышение АВР и сниженный показатель ПТИ и индекса тромбодинамического потенциала, что свидетельствует о состоянии гипокоагуляции, возможной патологии тромбоцитов или недостатке факторов свертывания. При этом время реакции и время образования сгустка ближе к верхней границе нормы, а плотность сгустка крови сильно снижена при нормальном показателе количества тромбоцитов.

Результаты УЗИ органов малого таза не выявили данных за УЗ-патологию органов малого таза. У пациенток отсутствовали полипы эндометрия, а толщина М-эхо составила от 0,3 до 1,3 см (в среднем, 0,67 см). При этом не определено связи между толщиной внутренней оболочки матки и обильностью кровотечения (р=1,00) (табл. 3).

Остановки маточного кровотечения удалось добиться в 91% (n=23) случаев.

Выраженное уменьшение обильности кровяных выделений из влагалища происходило уже в течение первых 2 сут лечения [Ме(25;75)=2(1;2) (от 1 до 3 дней)]. Так, в 44% (n=11) случаев обильность кровяных выделений выраженно уменьшилась в первый день, в 48% (n=12) - на второй день лечения. В случае эффективного лечения транексамовой кислотой полноценный гемостатический эффект был получен в первые сутки у 16% пациенток (n=4), ко вторым суткам кровотечение остановилось еще у 40% больных (n=10), а к третьим суткам лечения был достигнут полноценный гемостаз у оставшихся 36% пациенток (n=9). Лишь в 2 случаях (8%) прием транексамовой кислоты в течение 3 суток не позволил добиться полного гемостаза и даже уменьшения обильности кровяных выделений, после чего было принято решение о переходе на другой вид терапии (рис. 4).

В первом случае у пациентки 18 лет с ожирением (масса тела 114 кг при росте 170 см) и наличием вегетососудистой дистонии кровотечение возникло впервые на фоне регулярного ритма менструаций (менархе в 12 лет). Гипоэстрогенное АМК ПП (Э2=94 пмоль/л) протекало в виде длительных скудных кровяных выделений при толщине эндометрия 0,4 см к моменту госпитализации на 40-е сутки от момента появления кровяных выделений. Гемостатическая терапия транексамовой кислотой не позволила добиться остановки кровотечения, в связи с чем пациентке был проведен гемостаз низкодозным пероральным контрацептивным препаратом (КОК) с положительным эффектом. Данные клинические особенности позволяют думать о наличии гипоталамической дисфункции и о возможной взаимосвязи этого состояния с неэффективностью гемостатической терапии транексамовой кислотой.

У другой девушки уточнение клиникоанамнестических данных позволило выявить выраженную стрессорную реакцию и астенический синдром. Учитывая обильность кровяных выделений, был проведен эндохирургический гемостаз без эффекта с последующим лечением низкодозными КОК с положительным эффектом.

Медиана дозы транексамовой кислоты, необходимая для достижения полной остановки маточного кровотечения, составила 6 г препарата [Ме(25;75)=6(6;8) г, от 4 до 10 г].

Побочные реакции на фоне гемостатической терапии транексамовой кислотой имели место лишь у 1 пациентки (4,55%) и проявлялись тошнотой, которая была купирована однократным приемом 1 таблетки (10 мг) метоклопрамида.

Следует отметить, что в нашем исследовании не получены данные, свидетельствующие о связи эффективности гемостатической терапии транексамовой кислотой с частотой маточных кровотечений в анамнезе пациентки (р=0,063), с обильностью маточного кровотечения [χ2=0,01; р=0,936; ОШ=0,25(0,01-11,84)], с параметром толщины внутренней оболочки матки на момент кровотечения [χ2=0,07; р=0,793, ОШ=0,00(0,00-25,80)]. При этом не возникало никакой разницы в эффективности применения транексамовой кислоты и в зависимости от срока начала лечения маточного кровотечения. Поиск различий или сходства между частотными распределениями категориальных переменных проведен при оценке критерия χ2 (хи-квадрат Пирсона) с дополнительным выполнением точного теста Фишера или метода МонтеКарло в случае ожидаемой вероятности менее 5 в полях таблиц сопряженности.

При отсутствии нормального распределения выборки вычисляли медианы и для сравнения выборок использовали непараметрические тесты. Выявленные различия категориальных переменных между группами считали достоверными при величине p≤0,05.

Проведенное обследование после остановки маточного кровотечения препаратом транексамовой кислоты позволило выявить, что УЗ-данные осмотра органов малого таза не претерпели каких-либо существенных изменений. Толщина эндометрия также составляла от 0,3 до 1,3 см.

У части пациенток толщина М-эхо увеличилась на 0,1-0,2 см к моменту полной остановки маточного кровотечения.

Изучение гемостазиограмм пациенток на момент остановки маточного кровотечения с помощью транексамовой кислоты позволило отметить, что выраженных изменений параметров гемостазиограммы у пациенток за период приема транексамовой кислоты не произошло. Отмечено увеличение ПТИ и плотности кровяного сгустка, а также уменьшение времени реакции и времени образования кровяного сгустка у 3 (13,6%) пациенток.

Таким образом, в научных и проведенных нами исследованиях доказана высокая эффективность применения транексамовой кислоты, позволяющей обеспечить остановку АМК у 91% девочек пубертатного возраста в течение 3 сут.

Сведения об авторах

Елена Витальевна Уварова - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, президент Межрегиональной общественной организации "Объединение детских и подростковых гинекологов" (Москва)

Место работы: ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

Почтовый адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4

Телефон: (495) 438-85-09

e-mail: elena-uvarova@yandex.ru

Ирина Александровна Сальникова - сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста)

Место работы: ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

Почтовый адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4

Телефон: (495) 438-85-42

e-mail: i_chumakova@mail.ru