Репродукт. здоровье детей и подростков. 2015. № 5. С. 29-35.
Самая распространенная причина обращений пациенток к детскому гинекологу связана с воспалительным процессом наружных гениталий (вульвит). Практически у каждой девочки в том или ином возрасте может развиться вульвовагинит [16]. Вопросы становления вагинальной микрофлоры в возрастном аспекте и патогенеза вульвовагинита у девочек хорошо изучены [6, 9, 12, 14], созданы эффективные лекарственные средства для локальной терапии заболевания, тем не менее, по данным отдельных исследований, рецидивы после лечения наблюдаются почти у половины пациенток [4, 6, 10, 17]. Методологические проблемы и явные дефекты диагностики и терапии вносят свой вклад в неудовлетворительные результаты ведения этой категории пациенток [11].
По данным разных исследователей, частота и тяжесть неспецифических воспалительных заболеваний влагалища колеблются от 13,5 до 93% [5, 7, 15]. Данные зарубежных авторов также отличаются высокой вариабельностью. В Испании вульвовагинитом страдают 28,7% девочек, в Великобритании - 40,5%, а в Греции и США - 61,8% обследованных [8]. Также до 79% девочек с вульвовагинитом имеют сопутствующую инфекцию мочевыделительной системы, в связи с чем необходима комплексная терапия [2]. Американская ассоциация гинекологов утверждает, что лечение вульвовагинитов, как правило, должно быть направлено на улучшение гигиены, избегание плотно прилегающей одежды и других раздражителей, таких как пена для ванн и мыло. При наличии гнойных выделений рекомендуется применение пероральной антибактериальной терапии [1].
Защитные механизмы сохранения микробиоценоза влагалища обеспечиваются несколькими моментами: десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, фагоцитоз, факторы неспецифического иммунного и гуморального иммунитета. В результате микробиологическая картина биотопа влагалища девочек до менархе представлена контаминацией более 20 видов микроорганизмов, титр которых колеблется на низком уровне (103-105 КОЕ/мл) [15]. Колонизационную резистентность влагалища обеспечивают ассоциации 4-5 видов факультативных и строгих анаэробов [3].
По мнению многих исследователей, наиболее распространенными микроорганизмами, выявляемыми у девочек с вульвовагинитами, являются энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, микрококк, стрептококки, пневмококк, коринебактерии, пептострептококки, бактероиды, мобилункусы и т.д. [3, 8]. При этом моноинфекция встречается намного реже, чем микробные ассоциации нескольких возбудителей, как аэробного, так и анаэробного происхождения.
Обследование детей на оппортунистические инфекции выявило, что этиология вульвовагинита в 26,3% случаев связана с хламидиями, в 35,55% случаев - с микоплазмами, смешанная этиология (хламидии и микоплазмы) отмечена у каждой десятой пациентки. В 35,4% случаев идентичная микрофлора обнаружена у матери [5].
У девочек периода полового покоя, кроме отсутствия процесса самоочищения влагалища, появляющегося под влиянием эстрогенных гормонов яичников в препубертате, к развитию воспалительного процесса гениталий предрасполагают индивидуальные анатомические особенности, а также наличие очагов хронической инфекции в области носоглотки, мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.
Длительное и зачастую необоснованное назначение антибактериальных препаратов приводит к изменению микрофлоры влагалища девочки, способствуя росту числа устойчивых к антибактериальной терапии штаммов.
Отсутствие единой схемы лечения является свидетельством низкой терапевти- ческой эффективности уже существующих и побуждает к поиску новых возможностей в лечении вульвовагинитов у девочек-дошкольниц, без использования антибиотиков как таковых, снижая тем самым частоту возникновения дисбиоза влагалища у девочек периода полового покоя.
Одним из препаратов, хорошо известных своими антисептическими свойствами урологам, хирургам, дерматологам и врачам других специальностей, является Мирамистин.
Мирамистин® (бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат) - российский лекарственный препарат из группы антисептиков нового поколения. Он обладает широким спектром действия и идеально подходит для профилактики и лечения всевозможных инфекций - бактериальных, грибковых и вирусных, не обладает местнораздражающим и аллергизирующим действием [13].
Мирамистин® повышает местный иммунитет, усиливает процессы регенерации, при этом подтверждено отсутствие повреждающего действия на ткани человека. Такое сочетание свойств Мирамистина позволяет успешно применять его для лечения и профилактики воспалительных заболеваний различной этиологии и локализации.
Целью данного исследования было изучение эффективности применения Мирамистина в лечении вульвовагинитов у девочек-дошкольниц.
Материал и методы
Распределение пациенток по группам указам на рис. 1.
Исходное обследование:
· анамнез,
· жалобы;
· вульвовагиноскопия;
· микроскопия мазка;
· микробиологическое исследование.
Контрольное обследование проводилось через 7 и 14 дней от начала лечения.
Статистическая обработка проводилась с помощью STATISTICA v.7.0.
Основными жалобами при обращении у всех пациенток были: зуд в области промежности, покраснение и следы расчесов кожи наружных половых органов, чувство дискомфорта в области наружных половых органов, болезненность и жжение при мочеиспускании, обильные выделения из половых путей.
Клинические проявления неспецифических вульвовагинитов были схожи у всех 115 пациенток и укладывались в общее представление о воспалительном процессе вульвы и влагалища, независимо от этиологического фактора, что видно на рис. 2.
Клинико-лабораторная характеристика девочек с вульвовагинитом. Лейкоциты в поле зрения: до 30 встречались у 27,5%, до 60 - у 65%, до 100 - у 7,5%. Микроскопия мазка у больных до лечения: лактобактерии встречались в 10% наблюдений, анаэробы - в 28% и кокковая флора у всех обследуемых, что показано на рис. 3.
По результатам бактериологического исследования отделяемого из влагалища было отмечено, что среди инфекционных возбудителей чаще встречались кишечная палочка (59,4%), энтеробактерии (31%). Реже определялся стафилококк (12,7%).
Результаты
Лечение острого вульвовагинита включало:
· обязательное соблюдение личной гигиены с учетом возрастных физиологических особенностей;
· гипоаллергенную диету с уменьшением количества крахмальных углеводов;
· лечение сопутствующих заболеваний: хронических воспалительных заболеваний носоглотки, дисбактериоза кишечника, инфекций мочевыводящих путей, которые являются причиной вульвитов у детей и идентичны по выявляемым возбудителям;
· повышение защитных сил организма (здоровый образ жизни);
· лечение непосредственно вульвовагинальных проявлений (распылением Мирамистина на кожу и слизистую оболочку промежности).
Из 115 обследованных девочек 15 получали антибактериальную терапию, а 100 девочкам ежедневно в течение 14 дней распыляли Мирамистин® 3 раза в день на область вульвы.
Как видно из рис. 4, через 7 дней после начала лечения в основной группе у 22 пациенток гиперемия кожи и слизистых оболочек в области вульвы достоверно уменьшилась (р<0,05; χ2 - 62,72), а у 19 полностью исчезла (р<0,05; χ2 - 76,88); спал отек у 39 девочек; сосудистый рисунок исчез у 44. У 47 пациенток выделения из половых путей, которые были мутными, стали прозрачными; а также у 6 пациенток с изначально гнойными выделениями отмечались мутные выделения из влагалища; у 43 пациенток исчезли следы расчесов в области наружных половых органов.
Болезненность и жжение при мочеиспускании и чувство дискомфорта в области наружных половых органов исчезли у всех пациенток.
Три пациентки ощущали нестерпимое жжение при применении Мирамистина (предположительно, по причине индивидуальной непереносимости компонентов препарата), что побудило отменить использование препарата.
Спустя 14 дней после назначенного лечения (рис. 5) в контрольной группе (получали антибактериальную терапию азитромицином в возрастной дозе) ни жалоб, ни изменений в анализах мочи и мазка содержимого влагалища не было.
В основной группе жалобы на гиперемию кожи и слизистых оболочек наружных половых органов сохранялись у 15 девочек, из которых на зуд в области вульвы жало- валась 1 пациентка, на мутные выделения из половых путей - 4, отек в области вульвы наблюдался у 2 детей, сосудистый рисунок - у 1 девочки. Изменения в анализах мочи и мазка из влагалища оставались у 1 (1%) и 2 (2%) соответственно.
У данных 15 девочек была диагностирована инфекция мочевыделительной системы, в связи с чем не удалось избавиться от гиперемии кожи и слизистых оболочек наружных половых органов, мутных выделений из половых путей, отека, сосудистого рисунка и зуда в области вульвы к 14-му дню применения Мирамистина.
Ни у одной пациентки, получающей в течение 14 дней лечение Мирамистином, не было замечено побочных эффектов от применения препарата.
Заключение
Из результатов проведенного исследования можно сделать вывод, что отечественный препарат Мирамистин® достоверно высокоэффективен (84,5%; р<0,05; χ2 - 16,257) в лечении острого вульвовагинита у девочек-дошкольниц (в случаях отсутствия у детей сопутствующих соматических заболеваний, таких как очаги хронической инфекции ЛОР-органов, мочевыводящих путей, кишечника). В 84,5% случаев удалось достичь положительного результата без использования антибиотиков, с помощью монотерапии исследуемым препаратом. Это позволяет рекомендовать его использование в широкой врачебной практике. Мирамистин® следует назначать для распыления на кожу и слизистые оболочки вульвы 3 раза в день в течение 10-14 дней.
Сведения об авторах
Ольга Георгиевна Белова - доктор медицинских наук, внештатный специалист-гинеколог детского и юношеского возраста
Место работы: Министерство здравоохранения Калининградской области, Калининград
Почтовый адрес: 236010, г. Калининград, ул. Дмитрия Донского, д. 23
Телефон: (911) 450-21-08
e-mail: bugrovaog@yandex.ru
Наталья Владимировна Куликова - врач-интерн акушер-гинеколог
Место работы: ГБУЗ "Детская областная больница" Калининградской области, Калининград
e-mail: illarionova.natalia@rambler.ru