Акушерство и гинекология: аналитические обзоры. 2014. № 3
Роль различных микроорганизмов в поддержании нормоценоза влагалища постоянно дискутируется в мировой литературе [2, 12, 13]. Последние достижения в области клинической микробиологии заставляют по-новому взглянуть на значение нормальной микрофлоры для организма человека. В 2012 г. завершился 5-летний проект "Микробиом человека" (Human Microbiome Project), целью которого было охарактеризовать все микробы человеческого организма. Результаты проектных исследований были опубликованы в серии из 15 статей в журнале "Nature" и в журнале "Public Library of Science" в августе 2012 г. По результатам генетического анализа было установлено, что в организме человека обитает более 10 000 видов различных микробов. Что касается вагинального биотопа, то и здесь появилось немало нового.
Наблюдения показали, что существует 5 основных классов бактериальных сообществ. В 4 из них преобладают лактобактерии (L. iners, L. crispatus, L. gasseri или L. jensenii), еще в 1 - облигатные анаэробы. Качественный и количественный состав каждого класса может меняться в течение короткого времени или оставаться относительно стабильным долгое время. Иногда он зависит от менструального цикла женщины, а иногда нет. Как известно, лактобактерии образуют молочную кислоту из гликогена для создания кислой среды влагалища динамически, и это защищает женщину от инвазии новых и чрезмерной активности транзиторных патологических микроорганизмов.
Обнаружена четкая корреляция между уровнем рН влагалищной среды и числом лактобактерий в локальном микробиоме [3].
Общая микробная обсемененность влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста достигает 109 КОЕ/мл, на 90-95% она представлена лактобактериями. Следует отметить, что влагалище может быть колонизировано 9 видами лактобактерий. Чаще всего это L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. сellobiosus. Лактобактерии активно размножаются во влагалищной среде, адгезируясь на поверхности эпителиоцитов, ферментируют гликоген с накоплением органических кислот, синтезируют перекись водорода, лизоцим и стимулируют местный иммунитет [10].
Согласно современным представлениям, именно лактобактерии определяют степень неспецифической защиты влагалищной микроэкосистемы, не только путем создания колонизационной резистентности, продукции перекиси водорода и поддержания кислой среды влагалища, но и за счет выработки широкого спектра ингибиторов метаболизма патогенной и условно-патогенной микрофлоры, а также стимуляции местного и системного иммунитета [10, 11].
Из бифидобактерий наиболее часто встречаются B. bifidum, B. longum, B. infantis, B. breve, B. аdolescentis.
Пропионовокислые бактерии (25%) перерабатывают гликоген с образованием пропионовой и уксусной кислоты.
Суммарная доля облигатно-анаэробных микроорганизмов у клинически здоровых женщин не превышает долю нормофлоры, которая представлена Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Eubacterium spp., а также Atopobium vaginae, который рассматривают как маркер бактериального вагиноза (БВ), наравне с Gardnerella vaginalis, но выявляют во влагалище здоровых женщин гораздо реже. Количество Gardnerella vaginalis в норме составляет до 106 КОЕ/мл, а Atopobium vaginae - до 104 КОЕ/мл.
Грибы рода Candida могут присутствовать во влагалище здоровых женщин в концентрации до 104 КОЕ/мл. Наиболее благоприятным условием для существования гриба рода Candida является слабощелочная или нейтральная среда (оптимально рН=6,0-5,0). При этом необходимо отметить, что даже незначительное смещение среды в кислую сторону значительно подавляет развитие и размножение бактериальных возбудителей, тогда как рост Candida в этом случае может усилиться [2, 8].
К природным защитным механизмам влагалища, направленным на поддержание баланса микрофлоры, относятся:
- сомкнутая половая щель, которая обеспечивает механическое препятствие попадания во влагалище инфекционных агентов;
- адекватный уровень рН, колеблющийся в пределах 4,0-4,5 (кислая среда) и являющийся критическим для жизнедеятельности 90% инфектов, попадающих во влагалище;
- разграничение нижнего и верхнего отделов влагалища (многослойный эпителий влагалища, сгущение слизи в канале шейки матки);
- самоочищение влагалища благодаря циклическому отторжению эндометрия [1].
Однако на сегодняшний день несостоятельность тазового дна и зияние половой щели определяются у 56% женщин, 1/3 женщин - репродуктивного возраста [6].
При этом огромный выбор антибактериальных препаратов на фармацевтическом рынке, их доступность и необоснованное применения не только не приводят к желаемому эффекту, но и зачастую ведут к появлению большого количества резистентных штаммов. Помимо этого, к факторам, способствующим развитию дисбиоза относят: раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров, применение спермицидов. Все это приводит к тому, что в настоящее время одним из самых распространенных акушерско-гинекологических заболеваний являются вульвовагинальные инфекции, причем среди них 30-50% занимает бактерильаный вагиноз (БВ) [4, 8]. Распространенность БВ достигает 10-35% среди всех пациенток на амбулаторном приеме в гинекологических отделениях, 10-30% среди беременных, 20-60% среди получающих лечение по поводу инфекций, передаваемых половым путем. Более того, в популяции при полноценном обследовании по критериям Амселя это заболевание можно обнаружить у каждой 4-й женщины [4].
Надо отметить, что в МКБ-10 нет диагноза "бактериальный вагиноз". БВ сравнительно недавно был выделен в самостоятельную нозологическую форму и определен как инфекционный невоспалительный синдром. До 1955 г. любой воспалительный процесс во влагалище, не являющийся гонореей, трихомониазом, кандидозом относился к неспецифическим вагинитам, в 1955 г. был переименован в Haemophilus vaginalis, в 1963 г. - в вагинит, вызванный Corynebacterim, в 1980 г. - в гарднереллез, в 1982 г. - в анаэробный вагиноз, в 1983 г. - в неспицефический вагинит, в 1984 г. - в БВ [9].
Состояние микрофлоры влагалища зависит от гормонального статуса. При гормональных нарушениях возникают благоприятные условия для развития урогенитальных инфекций [2, 11]. Под действием эстерогенов в клетках влагалища происходит синтез гликогена. Прогестерон вызывает слущивание и разрушение эпителиальных клеток влагалища с последующим высвобождением из них гликогена, который распадается на мальтозу и декстрозу, служащими субстратами для лактобактерий. В процессе взаимодействия лактобактерий и гликогена образуется молочная кислота, которая поддерживает необходимй уровень рН секрета влагалища и создает естественный фильтр. Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ препятствуют размножению и росту патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [10].
Конкуренция лактобактерий с другими микроорганизмами за возможность адгезии к клеткам влагалищного эпителия стимулирует локальный иммунитет, уровень которого зависит от интенсивности антигенного раздражения слизистых оболочек микрофлоры [7, 8].
Таким образом, чем больше гликогена и чем активнее его использование лактобактериями для поддержания своего существования, тем больше образуется перекиси водорода и молочной кислоты, а следовательно, больше гарантий для поддержания кислотности биологической среды и нормального микробиоценоза во влагалище [8].
Развитие БВ сопровождается ощелачиванием среды и снижением колонизационный резистентности нормальной микрофлоры влагалища, зависящей от ее адгезивных свойств. Основной фактор, предупреждающий адгезию условно-патогенной микрофлоры - нормальные биопленки, состоящие из влагалищной слизи, колоний нормофлоры и ее метаболитов. Развитие патогенных микроорганизмов сопровождается формированием патогенных биопленок.
Концентрация микроорганизмов в биопленке может достигать до 1011 КОЕ/мл. При этом использование антибактериальных препаратов малоэффективно, так как препарат не проникает в патогенную биопленку в достаточной концентрации. Однако разрушение таких биопленок быстрее происходит в кислой среде.
Адекватная диагностика БВ должна быть основана на клинико-лабораторных сопоставлениях. Во всем мире для этого используют 2 оценочные системы: критерии Ричарда Амселя и соавт. (1983 г.) и критерии Ньюджента (Нугента) и соавт. (1993 г.).
Диагноз БВ считается подтвержденным при наличии 3 из 4 критериев Амселя:
- Обильные белые или серые гомогенные выделения из влагалища, часто с неприятным запахом.
- Увеличение рН вагинального отделяемого (рН >4,5).
- Положительный аминный тест.
- Обнаружение в мазках характерных "ключевых клеток" - зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них инфектами.
В 1991 г. R.P. Nugent и соавт. предложили свои лабораторные критерии диагностики БВ (Nugent’s Diagnostic Criteria for Bacterial Vaginosis), которые до сих пор широко используются в мировой медицине. В основе лежит система баллов от 0 до 7 и их комбинация для диагностики и оценки степени БВ (см. таблицу).
По данным мировой литературы, БВ является фактором риска преждевременного прерывания беременности, осложнений родов, осложненных после гинекологических операций и абортов, поэтому необходимость своевременной диагностики и лечения не вызывает сомнений [1, 14, 15].
Успешное лечение БВ зависит от проведения патогенетически обоснованной терапии. В настоящее время для восстановления микрофлоры влагалища используют различные препараты, содержащие лактобактерии. Главным условием эффективности такого лечения является прикрепление лактобактерий к клеткам эпителия влагалища, однако молекулярные механизмы, обеспечивающие адгезию лактобацилл к клеткам вагинального эпителия, до конца не ясны. Возможно, рецепторы разных видов лактобацилл имеют различную природу. Можно предположить, что адсорбция лактобацилл носит специфический характер и зависит от соответствия рецепторов данного конкретного штамма лактобацилл рецепторам клеток вагинального эпителия конкретной женщины [10]. Этим объясняется низкий уровень приживаемости чужеродных штаммов лактобактерий во влагалище и низкая эффективность данных препаратов при лечении БВ и восстановлении пула лактобактерий. Предпринимаются попытки выделения штаммов лактобактерий непосредственно из влагалища, но эти исследования пока находятся на этапе экспериментов.
Заслуживает особого внимания инновационный влагалищный гель Лактагель, содержащий молочную кислоту и гликоген, показанный для лечения и профилактики БВ.
Молочная кислота быстро устраняет неприятный запах за счет нейтрализации летучих аминов и способствует снижению рН влагалища, т.е. создает кислую среду, губительную для развития патогенных бактерий, а гликоген - питательная среда, необходимая для размножения собственных лактобактерий. Таким образом создается естественный и эффективный механизм защиты от инфекций. Кроме того, разрушение патогенных биопленок происходит быстрее в условиях кислой среды.
Лактагель можно рекомендовать как для восстановления нормальной вагинальной микрофлоры после лечения антибиотиками и противогрибковыми препаратами, так и для профилактики рецидивов БВ.
В климактерическом периоде в условиях дефицита эстрогенов происходит развитие возрастных атрофических изменений слизистой оболочки мочеполового тракта. Дефицит эстрогенов, вызывая нарушение пролиферативных процессов влагалищного эпителия, подавляет митотическую активность клеток, в первую очередь базального и парабазального слоев, изменяет активность рецепторного аппарата. Сухость, зуд, жжение и рецидивирующие инфекции влагалища являются прямым следствием эпителиальной атрофии. Вагинальная атрофия приводит к снижению содержания гликогена, уменьшению колонизации лактобацилл и количества молочной кислоты [10].
Таким образом, применение у женщин в климактерическом периоде Лактагеля, содержащего недостающий гликоген и молочную кислоту, патогенетически обоснованно и эффективно.
В заключение хочется отметить, что Лактагель сегодня - неотъемлемая часть комплексной терапии БВ у женщин любого возраста.
Сведения об авторах
Марина Борисовна Хамошина - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
Место работы: ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", Москва
Почтовый адрес: 127193, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8
Анна Вячеславовна Тигиева - врач акушер-гинеколог, аспирант кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины
Место работы: ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", Москва
e-mail: Tigievaav@mail.ru