Репродукт. здоровье детей и подростков: репродуктивное здоровье девочки. 2010. №5.
Частота встречаемости маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) среди прочих гинекологических заболеваний [5] варьирует от 2,5 до 38,5%, составляя больше половины всех обращений девочек-подростков к гинекологу. Однако истинную частоту МКПП трудно установить достоверно из-за нерегулярности и несвоевременности обращения подростков за медицинской помощью к специалистам [2, 7], а иногда из-за недооценки проблемы врачами детских поликлиник [3, 23, 27].
Основной причиной МКПП считается незрелость репродуктивной системы в пубертатном периоде [1], что подразумевает дефект обратной связи яичников и гипоталамо-гипофизарной области центральной нервной системы (ЦНС). Отсутствие овуляции, пониженное содержание прогестерона, длительное воздействие эстрогенов на эндометрий обусловливает нарушение его трофики и пролиферации, приводит к кровотечениям. Первоочередной задачей в лечении маточного кровотечения является его остановка [11, 15, 17, 18, 19, 22].
Длительное маточное кровотечение приводит к возникновению вторичных дефектов гемостаза за счет усиленного потребления факторов свертывания крови и ведет к продолжению кровотечения [18]. При длительных, обильных кровотечениях может развиться постгеморрагическая анемия [12, 20], чем, как правило, обусловлены жалобы на слабость, головокружение, снижение работоспособности. Следует принимать во внимание, что при лечении подростков необходимо оценивать не только физические параметры состояния здоровья [17, 26], так как нередко при МКПП изменяется и психоэмоциональное состояние пациента.
Лечение МКПП преимущественно консервативное, при этом медикаментозная терапия может быть гормональной и негормональной. При выборе вида медикаментозной терапии, кроме непосредственных показаний к ее назначению, следует принимать во внимание и возможные последующие риски для здоровья [5]. Среди негормональных средств препаратами первого выбора на сегодня считаются ингибиторы простагландинов или ингибиторы фибринолиза [4, 10].
Для остановки кровотечения и нормализации гемостаза в случаях маточных кровотечений без анемии (или с легкой степенью анемии) назначается симптоматическая терапия, включающая препараты, сокращающие матку, кровоостанавливающие, укрепляющие сосудистую стенку и гемокорректоры [14, 18].
По общепринятым представлениям, гемостаз происходит прежде всего за счет спазма сосудов в ответ на рефлекторную стимуляцию гладких мышц сосуда со стороны симпатической нервной системы и действия сосудосуживающих веществ - серотонина, секретируемого тромбоцитами, и тромбоксана А2, синтезируемого активированными тромбоцитами [16]. Спазм сосудов ограничивает первоначальную потерю крови и благоприятствует местному накоплению гемостатических веществ. Начинается взаимодействие элементов крови с эндотелием поврежденной сосудистой стенки, что приводит к образованию тромбоцитного агрегата в зоне дефекта, а затем к образованию на этой основе кровяного сгустка. В процессе вторичного гемостаза на основе тромбоцитного агрегата происходит ретракция сгустка крови. Тромбоцитный агрегат консолидируется фибрином и подвергается дополнительному уплотнению в процессе спонтанного сокращения сгустка крови. Одновременно с образованием тромба активируются факторы свертывания, и запускается коагуляционный гемостаз. Вторичный гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения. Коагуляционный гемостаз представляет собой каскад реакций между плазменными белками, заканчивающийся образованием нитей фибрина. В последующем происходит активация фибринолиза для удаления тромботических масс. Известно три активатора фибринолиза: фрагменты фактора XII, урокиназа и тканевый активатор плазминогена. Из них наиболее важны последние два фактора, выходящие из эндотелиальных клеток и превращающие адсорбированный на нитях фибрина плазминоген в плазмин [6, 9, 25].
Среди препаратов, широко используемых при гемостатической терапии, следует указать транексамовую кислоту и этамзилат.
Кровоостанавливающее действие этамзилата (Дицинона) основано на усилении первой ступени механизма гемостаза (взаимодействие между эндотелием и тромбоцитами). Он оказывает также ангиопротекторное и проагрегантное действие.
Транексамовая кислота (Транексам) в свою очередь является ингибитором фибринолиза, специфически ингибируя активацию плазминогена и его превращение в плазмин. Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза (что наблюдается при МКПП). За счет подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях, Транексам обладает противоаллергическим и противовоспалительным действием. В экспериментальных исследованиях подтверждена собственная анальгезирующая активность транексамовой кислоты, а также потенцирующий эффект в отношении анальгезирующей активности опиоидных анальгетиков.
Учитывая то, что при МКПП выявляется повышение фибринолиза, на первом этапе лечения наиболее целесообразным в настоящее время считается использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин. Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови.
Частота МКПП в структуре гинекологической патологии, выбор эффективных методов терапии заболевания и их оценка явились поводом для того, чтобы провести исследование по использованию гемостатических препаратов в оптимально эффективной дозировке для подросткового возраста и выявлению возможных побочных эффектов подобной терапии.
В последнее время заметную роль в оценке эффективности лечения пациентов приобретает понятие "качество жизни", так как МКПП влияют не только на физическое состояние подростка, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции. Качество жизни (КЖ), по определению ВОЗ, - это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии [28]. В современной зарубежной медицинской литературе широко распространен термин "качество жизни, обусловленное здоровьем" [21]. Применение метода оценки КЖ позволяет получить более широкий спектр информации о больном по сравнению с традиционными методами клинического обследования [24].
Для получения сопоставимых данных и их дальнейшего применения в клинической практике пользуются стандартными инструментами оценки КЖ [13], которыми являются опросники. Исследование КЖ в современной медицине приобретает важное самостоятельное значение и позволяет выявить дополнительные преимущества или недостатки проводимой терапии. Вопросы использования показателей КЖ разрабатываются в следующих направлениях: оценка степени тяжести состояния больного; оценка эффективности лечения; использование в качестве дополнительного критерия при подборе индивидуальной терапии; проведение всесторонней клинической оценки новых лекарственных препаратов. Показатели КЖ могут быть особенно полезны, когда сравниваются различные подходы к лечению и отрабатываются оптимальные варианты терапии того или иного заболевания.
Материал и методы
Для оценки эффективности и безопасности использования сопоставимых дозировок часто применяемых у девочек с МКПП гемостатических препаратов Транексам и Дицинон было проведено открытое рандомизированное исследование в отделении детской и подростковой гинекологии детской городской клинической больницы № 5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт-Петербурга - клинической базе кафедры детской и подростковой гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. За 2008 г. в отделении гинекологии ДГКБ № 5 пролечены 1583 пациентки, из них с МКПП - 245 (15,47%). Поводом для госпитализации последних чаще всего явилось длительное (более 14 дней, как правило, рецидивирующее) кровотечение различной интенсивности.
В исследовании приняли участие 60 пациенток в возрасте от 10 до 17 лет с МКПП. Поводом для обращения за медицинской помощью служило очередное усиление длительных, но не профузных, кровяных выделений из половых путей.
Методом случайной выборки, согласно компьютерной программе Random (2003), после получения информированного согласия, пациентки, в зависимости от назначенного препарата (Транексам или Дицинон), распределены на 2 группы. Критерии включения в исследование и исключения из него соответствовали общепринятым в гинекологической практике при подобной патологии [8, 10].
Кроме оформления стандартной индивидуальной регистрационной карты с данными объективного и клинико-лабораторного обследования, пациенткам было предложено заполнять дневник-анкету и анкету КЖ. Девочкам выдавали дневники-анкеты (табл. 1) для оценки объема кровотечения и анкеты для оценки КЖ в период проведения лечения и после его окончания. Активные жалобы на снижение КЖ у этого возрастного контингента, как показывает практика, сопутствуют выраженной анемизации при очень обильном кровотечении (своего рода неадекватный субъективизм).
В ходе повторного исследования, проводимого через 10-12 дней, оценивались клинико-лабораторные показатели, изучались анкета-дневник пациентки и анкета КЖ (до и после лечения).
В качестве сокращающего матку средства всем пациенткам назначали окситоцин по 5 ед. 3 раза в день внутримышечно не более 5 дней. Терапия препаратами Транексам и Дицинон назначалась по 750 мг в день (250 мг 3 раза в день). При выборе дозы Транексама было принято во внимание отсутствие в инструкции по применению препарата отдельных рекомендаций для педиатрической практики (Регистр лекарственных средств России, 2009). Кроме того, учитывались патогенетические механизмы МКПП и то, что симптоматическая терапия применяется у таких пациенток только при отсутствии анемии или легкой ее степени в течение 4-6 дней. В педиатрической практике особую ценность имеет применение эффективно невысоких доз препарата. Проводимая гемостатическая терапия позволяла достичь остановки кровотечения в достаточно короткие сроки без применения неоправданно высоких доз лекарственных средств у большинства пациенток (87%).
Обсуждение
Обе группы пациенток с МКПП были сопоставимы по всем изучаемым параметрам. При поступлении в стационар общее состояние большинства пациенток характеризовалось как удовлетворительное, с учетом объективного статуса и показателей гемодинамики.
При назначении негормонального гемостаза учитывалась толщина эндометрия, которая по данным УЗИ, составляла 7,7-8,1 мм.
Согласно данным дневников-анкет, которые вели обследованные, средняя продолжительность кровотечения на фоне лечения Транексамом составила 5 дней, на фоне Дицинона - 6 дней. Среднее количество меняемых прокладок в сутки было одинаковым в обеих группах подростков, но в одни сутки лечения количество пациенток, принимавших Транексам, которым потребовалась ночная смена прокладок, было меньше на 27%, в сравнении с группой девочек, принимавших Дицинон.
У 8 (13,3%) пациенток (по 4 в каждой группе) исследование завершить не удалось, так как они были переведены на гормональный гемостаз в силу продолжающегося кровотечения. Компенсаторно высокие значения гемоглобина на фоне длительного, но не профузного, кровотечения характерны для пубертатного периода без обременения соматической патологией, о чем свидетельствуют средние значения показателей красной крови (табл. 2).
При оценке всех примененных методов лабораторно-инструментального и объективного обследования (до начала гемостатической терапии и по ее окончании) не имелось статистически достоверных различий в обеих исследуемых группах (данные УЗИ, гемостазиограмма). И в 1-й, и во 2-й группах отмечалась положительная объективная динамика состояния пациенток.
До начала лечения средний уровень КЖ (табл. 3) пациенток, согласно опроснику, составил в среднем 27,6 баллов (в 1-й группе - 27,6 баллов, во 2-й группе - 27,5 баллов). После полученного лечения наблюдалась положительная динамика значений в обеих группах (34,9 и 34,4 балла соответственно). Такая тенденция наблюдалась во всех сферах жизнедеятельности пациенток. Так, общий коэффициент КЖ увеличился с 2,7 до 3,8 в 1-й группе и с 2,6 до 3,3 - во 2-й. Улучшалось физическое благополучие девушек (вопросы 2, 3, 8, 9, 10) в 1-й группе - с 16,6 до 20,9 баллов, во 2-й группе - с 16,7 до 20,8 баллов. После лечения пациентки обеих групп также лучше чувствовали себя эмоционально (увеличение с 4,2 до 5,3 баллов и с 4,1 до 5,2 соответственно).
Выводы
Проведенное исследование позволило обосновать высокую эффективность (86,7%) и возможность применения 750 мг таблетированного препарата Транексам (по 250 мг 3 раза в день) для остановки умеренных маточных кровотечений пубертатного периода. Применение препарата Транексам при МКПП с целью симптоматической гемостатической терапии позволяет добиться остановки кровотечения в сроки, предусмотренные для стационарного лечения данного заболевания.
В ходе исследования установлена тенденция улучшения качества жизни пациенток с МКПП на фоне гемостатической терапии Транексамом за счет роста физического и эмоционального благополучия, увеличения физической и социальной активности.
Таким образом, пероральная форма препарата Транексам, производимая ООО "МИР-ФАРМ", является эффективным и безопасным средством, которое может применяться в педиатрической практике в программах терапии заболеваний, сопровождающихся кровотечением, в том числе в суточной дозе 750 мг.
Сведения об авторах
Галия Феттяховна Кутушева - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО
Место работы: ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет" Минздрава России
Почтовый адрес: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Телефон: (812) 295-06-46
e-mail: fpk@chadogyn.ru
Татьяна Владимировна Кольцова - заведующая отделением детской гинекологии ДКГБ № 5 (Санкт-Петербург), ассистент кафедры детской и подростковой гинекологии ФПК и ПП Санкт-Петербургского государственного медицинского педиатрического университета
Место работы: ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет", кафедра детской и подростковой гинекологии ФПК и ПП Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф. Филатова, Санкт-Петербург
e-mail: fpk@chadogyn.ru
Дарина Ильинична Коляда - кандидат медицинских наук, врач-ординатор отделения детской гинекологии ДКГБ № 5 (Санкт-Петербург), ассистент кафедры детской и подростковой гинекологии ФПК и ПП Санкт-Петербургского государственного медицинского педиатрического университета
Место работы: ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет", кафедра детской и подростковой гинекологии ФПК и ПП Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф. Филатова, Санкт-Петербург
e-mail: fpk@chadogyn.ru