▼ Лекарственный препарат подлежит дополнительному мониторингу, который способствует быстрому выявлению новых сведений о безопасности. Вы можете помочь, сообщая информацию о любых нежелательных реакциях, которые возникли в период применения лекарственного препарата (в том числе о случаях его неэффективности). Способ сообщения о нежелательных реакциях описан в разделе 4 листка-вкладыша.
Следующие сведения предназначены исключительно для медицинских работников:
Совместимость с растворами для в/в введения
Препарат Алтумвен® совместим с 0,9 % раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и раствором декстрозы (50 мг/мл).
Режим дозирования
Лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии
Препарат Алтумвен® вводится подкожно (п/к) 1-2 раза в сутки. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического значения (обычно это отмечается не ранее, чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.
- При введении 1 раз в сутки - 200 МЕ/кг массы тела п/к. Разовая доза не должна превышать 18000 ME. Мониторинг противосвёртывающей активности препарата проводить не обязательно.
- При введении 2 раза в сутки - по 100 МЕ/кг массы тела п/к 2 раза в сутки. Мониторинг противосвёртывающей активности можно не проводить, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов (см. раздел "Особые указания и меры предосторожности" ниже). Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме крови должна составлять 0,5-1 ME анти-Ха/мл.
Профилактика свёртывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации
Препарат Алтумвен® следует вводить в артериальную часть диализатора или внутривенно (в/в), выбрав режим дозирования из приведённых ниже.
- Пациенты с хронической почечной недостаточностью или пациенты без риска развития кровотечения
Таким пациентам обычно требуется незначительная корректировка дозы, и потому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно достигается уровень в плазме крови, равный 0,5-1 ME анти-Ха/мл.
- При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации не более 4 часов - однократная струйная инъекция 5000 ME может быть введена внутривенно или в артериальную часть экстракорпоральной системы в начале процедуры. Альтернативно, в/в струйно от 30 до 40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/час.
Начальная доза 5000 ME для режима однократного струйного введения может корректироваться от сеанса к сеансу в зависимости от результатов предыдущего диализа; доза может быть увеличена или уменьшена с шагом 500 или 1000 ME анти-Ха до получения удовлетворительного результата (см. раздел 5.2. ОХЛП).
- При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 часов - в/в струйно по 3000 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/час.
- Пациенты с острой почечной недостаточностью, или пациенты с высоким риском развития кровотечения
В/в струйное введение 5-10 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 4-5 МЕ/кг/час. У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе (в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха). Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен составлять 0,2-0,4 ME анти-Ха/мл.
Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах
Препарат Алтумвен® следует вводить п/к. Мониторинг противосвёртывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах максимальные концентрации в плазме составляют от 0,1 до 0,4 ME анти-Ха/мл.
- При проведении операций в общей хирургической практике
- Пациенты с риском развития тромбоэмболических осложнений - п/к 2500 ME за 2 часа до операции, затем после операции - п/к по 2500 МЕ/сутки (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней).
- Пациенты с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например, пациенты со злокачественными опухолями) - препарат Алтумвен® следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней или более).
а. При начале профилактики за день до операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.
б. При начале профилактики в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 часа до операции и 2500 ME п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро вводят по 5000 ME п/к.
- При проведении ортопедических операций (например, при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава)
Препарат Алтумвен® следует вводить в течение до 5 недель после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведённых ниже.
а. При начале профилактики за день до операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.
б. При начале профилактики в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 часа до операции и 2500 ME п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро - по 5000 ME п/к.
в. При начале профилактики после операции: 2500 ME п/к через 4-8 часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня по 5000 ME п/к в сутки.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в том числе при состояниях, требующих постельного режима)
Препарат Алтумвен® следует вводить п/к по 5000 ME один раз в сутки обычно в течение 12-14 дней или дольше (у пациентов с продолжающимся ограничением подвижности). Мониторинг противосвёртывающей активности, как правило, не требуется.
Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST на ЭКГ
Мониторинг противосвёртывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов (см. раздел 4.4. ОХЛП). Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме должна составлять 0,5-1 ME анти-Ха/мл. Препарат Алтумвен® вводят п/к по 120 МЕ/кг массы тела каждые 12 часов. Максимальная доза не должна превышать 10000 ME каждые 12 часов. Одновременно, в случае отсутствия противопоказаний, целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сутки. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапии препаратом Алтумвен® в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аортокоронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней.
Доза препарата Алтумвен® подбирается с учётом пола и массы тела пациента:
- женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг следует вводить по 5000 ME п/к каждые 12 часов;
- женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводить по 7500 ME п/к каждые 12 часов.
Длительное лечение с целью предотвращения рецидива венозных тромбоэмболий у пациентов со злокачественными новообразованиями
200 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки. Разовая доза не должна превышать 18000 ME.
около 150 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки, используя шприцы с фиксированной дозой (таблица 1).
Таблица 1. Определение дозы препарата Алтумвен® в зависимости от массы тела для периода лечения 2-6 месяцев.
| Масса тела, кг | Доза препарата Алтумвен®, ME |
| ≤56 | 7500 |
| 57-68 | 10000 |
| 69-82 | 12500 |
| 83-98 | 15000 |
| ≥99 | 18000 |
Тромбоцитопения - в случае тромбоцитопении, развившейся на фоне проведения химиотерапии с количеством тромбоцитов <50000/мкл, применение препарата Алтумвен® должно быть приостановлено до повышения концентрации тромбоцитов свыше 50000/мкл. Для концентрации тромбоцитов от 50000/мкл до 100000/мкл доза препарата должна быть снижена на 17-33 % относительно начальной дозы, в зависимости от массы тела пациента (таблица 2). При восстановлении количества тромбоцитов до уровня ≥100000/мкл, препарат следует применять в полной дозе.
Таблица 2. Снижение дозы препарата Алтумвен® при тромбоцитопении 50000/мкл-100000/мкл.
| Масса тела, кг | Планируемая доза препарата Алтумвен®, ME | Сниженная доза препарата Алтумвен® | Снижение дозы, % |
| ≤56 | 7500 | 5000 | 33 |
| 57-68 | 10000 | 7500 | 25 |
| 69-82 | 12500 | 10000 | 20 |
| 83-98 | 15000 | 12500 | 17 |
| ≥99 | 18000 | 15000 | 17 |
Особые группы пациентов
Почечная недостаточность
В случае почечной недостаточности с концентрацией креатинина в сыворотке крови, превышающей в 3 раза верхнюю границу нормы, доза препарата Алтумвен® должна быть отрегулирована таким образом, чтобы поддерживать терапевтический уровень анти-Ха 1 МЕ/мл (диапазон 0,5-1,5 МЕ/мл), измеряемый в течение 4-6 часов после введения далтепарина. Если уровень анти-Ха, ниже или выше терапевтического диапазона, доза препарата Алтумвен® должна быть увеличена или снижена соответственно, а измерение анти-Ха должно быть повторено после введения 3-4 новых доз. Корректировка дозы должна производиться до достижения терапевтического уровня анти-Ха.
Дети
Безопасность и эффективность применения далтепарина натрия у детей в возрасте от 0 до 18 лет не установлена. В настоящее время не представляется возможным дать рекомендации по режиму дозирования у детей. При применении далтепарина натрия у детей необходимо осуществлять мониторинг уровня анти-Ха.
Мониторинг анти-Ха-факторной активности у детей
Для некоторых групп пациентов, получающих далтепарин натрия, например для детей, необходимо рассмотреть целесообразность определения максимального уровня анти-Ха активности приблизительно через 4 часа после введения препарата. При введении препарата один раз в сутки максимальный уровень анти-Ха активности в общих случаях должен поддерживаться в пределах 0,5-1,0 МЕ/мл при измерении через 4 часа после введения. В случае нарушенной функции почек или её физиологических изменений, например у младенцев, обязателен тщательный мониторинг анти-Ха активности. В режиме профилактики уровень анти-Ха активности в общих случаях должен поддерживаться в пределах 0,2-0,4 МЕ/мл.
Способ применения
Внутривенно или подкожно.
По всем показаниям препарат Алтумвен® вводят подкожно за исключением предотвращения свёртывания крови в экстракорпоральной системе во время гемодиализа и гемофильтрации, когда препарат вводится внутривенно или в артериальную часть диализатора.
Передозировка
Симптомы
Чрезмерная доза далтепарина натрия может приводить к геморрагическим осложнениям. Следует учитывать, что снижение артериального давления и снижение гематокрита могут свидетельствовать о скрытом кровотечении. В случае возникновения кровотечения применение далтепарина натрия следует приостановить для оценки тяжести кровотечения и риска развития тромбов.
Лечение
Антикоагулянтный эффект далтепарина натрия можно устранить введением протамина сульфата. Однако протамин обладает ингибирующим действием на первичный гемостаз, в связи с этим его можно применять только в экстренных случаях. 1 мг протамина сульфата частично нейтрализует действие 100 ME (анти-Ха) далтепарина натрия (несмотря на то, что отмечается полная нейтрализация индуцированного увеличения времени свёртывания крови, от 25 до 50 % анти-Ха-активности далтепарина натрия все же сохраняется).
Особые указания и меры предосторожности при применении
Отсутствуют клинические данные о применении далтепарина натрия у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии, у которых также отмечались нарушения кровообращения, артериальная гипотензия или шок.
Рекомендуется проводить контроль числа тромбоцитов у пациентов до начала терапии препаратом Алтумвен®, а затем регулярно в течение всего периода лечения. Особого внимания требуют пациенты, у которых при лечении далтепарином натрия отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или же тромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 100000/мкл. В таких случаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста in vitro оказывается положительным или сомнительным, или тестирование вообще не было произведено, то лечение далтепарином натрия следует прекратить.
У пациентов, находящихся на гемодиализе, обычно требуется незначительная корректировка дозы далтепарина натрия, а также мониторирование анти-Ха-активности.
У пациентов, получающих далтепарин и находящихся на хроническом гемодиализе, коррекция дозы и, как следствие, контроль уровней анти-Ха в крови требуется реже. У пациентов, проходящих сеанс гемодиализа в экстренном порядке, реакция может быть более нестабильной, а терапевтический индекс более узким, и поэтому мониторинг уровней анти-Ха у них должен быть более тщательным.
У пожилых пациентов (особенно у пациентов старше 80 лет) отмечается повышенный риск кровотечений при применении далтепарина натрия в терапевтических дозах. В связи с этим рекомендуется проводить тщательный мониторинг.
Высокие дозы препарата Алтумвен® (например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии, нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST на ЭКГ) следует применять с особой осторожностью у пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Следует соблюдать осторожность при применении препарата Алтумвен® у пациентов с повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятся пациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжёлой печёночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.
Взаимозаменяемость с другими антикоагулянтами
Биологическую активность различных низкомолекулярных гепаринов, нефракционированного гепарина или синтетических полисахаридов невозможно определить с помощью теста с простым сравнением доз различных препаратов. В связи с тем, что разные низкомолекулярные гепарины имеют разные свойства, их дозы требуют коррекции. Поэтому важно руководствоваться инструкцией по применению соответствующего препарата.
Несовместимость
Данный лекарственный препарат не следует смешивать с другими лекарственными препаратами, за исключением упомянутых в подразделе "Совместимость с растворами для в/в введения".
Утилизация
Особые требования отсутствуют.
Инструкция по самостоятельному выполнению инъекции
- Вымойте руки и участок кожи (место для инъекции), в который Вы будете вводить препарат, водой с мылом. Высушите их.
- Примите удобное положение "сидя" или "лёжа" и расслабьтесь. Убедитесь, что Вы хорошо видите место, в которое собираетесь вводить препарат. Оптимально использовать кресло для отдыха, шезлонг или кровать, обложенную подушками для опоры.
- Выберите место для проведения инъекции в правой или левой части живота. Это место должно находиться на расстоянии как минимум 5 см от пупка или вокруг имеющихся рубцов и кровоподтёков. Чередуйте места инъекций в правой и левой частях живота в зависимости от того, куда Вы вводили препарат в предыдущий раз.
- Протрите место для инъекции тампоном, смоченным спиртом.
- Осторожно снимите колпачок с иглы шприца с препаратом. Отложите колпачок. Шприц предварительно заполнен и готов к использованию. Не нажимайте на поршень для вытеснения пузырьков воздуха до введения иглы в место инъекции. Это может привести к потере препарата. После удаления колпачка не допускайте прикосновения иглы к каким-либо предметам. Это необходимо для сохранения стерильности иглы.
Внимание: при наличии защитной этикетки для иглы - следуйте Инструкции по использованию защитной этикетки для иглы, приведённой ниже.
- Удерживайте шприц в одной руке так, как Вы держите карандаш, а другой рукой осторожно сожмите протёртое спиртом место для введения препарата между большим и указательным пальцами так, чтобы образовать складку кожи. Удерживайте кожную складку все время, пока Вы вводите препарат.
- Удерживайте шприц таким образом, чтобы игла была направлена вниз (вертикально под углом 90°). Введите иглу на всю длину в кожную складку.
- Нажмите пальцем на поршень. Это обеспечит введение препарата в подкожную жировую ткань живота. Удерживайте кожную складку все время, пока Вы вводите препарат.
- Извлеките иглу, потянув её назад без отклонения от оси. Теперь можно прекратить удержание кожной складки.
Внимание: при наличии устройства предохранительного - следуйте Инструкции по использованию устройства предохранительного, приведённой ниже.
- В целях предотвращения образования кровоподтёка не растирайте место инъекции после введения препарата.
- Утилизируйте использованный одноразовый шприц в мусорный контейнер.
Инструкция по применению
Инструкция по использованию защитной этикетки для иглы (при наличии)
Не вскрывая упаковку, проверьте целостность шприца, а также отсутствие жидкости в контурной ячейковой упаковке. Если Вы сомневаетесь в целостности шприца или его герметичности, возьмите другую упаковку.
Откройте контурную ячейковую упаковку.
Проверьте содержание препарата в шприце.
| 1.  | Внимание: не снимайте защитный колпачок до изгиба защитной этикетки! Согните защитную этикетку для иглы в сторону приблизительно на 90°. |
| 2.  | Снимите защитный колпачок. |
| 3.  | Сделайте инъекцию, как обычно. |
| 4.  | Внимание: не закрепляйте иглу в защитную этикетку пальцами! Одной рукой закрепите иглу путём размещения защитной этикетки на жёсткой устойчивой поверхности. Затем нажмите на защитную этикетку. |
| 5.  | Согните защитную этикетку приблизительно на 90° до тех пор, пока игла со слышимым щелчком не окажется в пластиковой части защитной этикетки. |
| 6.  | Утилизируйте одноразовый шприц с иглой в мусорный контейнер. |
Инструкция по использованию устройства предохранительного (при наличии)
Внешний вид шприца перед применением
Внешний вид шприца после применения
Не вскрывая упаковку, проверьте целостность шприца, а также отсутствие жидкости в контурной ячейковой упаковке. Если Вы сомневаетесь в целостности шприца или его герметичности, возьмите другую упаковку.
Откройте контурную ячейковую упаковку.
Проверьте содержание препарата в шприце.
| 1.  | Внимание: вынимая шприц из упаковки, не тяните шприц за плунжер или колпачок для иглы. Выньте шприц из упаковки, как показано на рисунке. |
| 2.  | Внимание: не снимайте колпачок иглы, держась за плунжер или основание иглы. Снимите колпачок иглы, как показано на рисунке, держась за защитную систему во избежание травмирования или изгиба иглы. |
| 3.  | Сделайте инъекцию, как обычно. |
| 4.  | Зажав корпус шприца между указательным и средним пальцами, надавите на плунжер вниз до упора, чтобы ввести весь раствор. Внимание: раствор должен быть введён полностью для срабатывания защитной системы. |
| 5.  | После завершения инъекции воспользуйтесь одним из предложенных вариантов: 3) Выньте иглу из места инъекции и отпустите плунжер. Дождитесь пока защитная система полностью закроет иглу. 4) Не вынимая иглу из места инъекции, отпустите плунжер. Дождитесь пока защитная система полностью закроет иглу. Внимание: если защитная система не активировалась или активировалась частично - выбросьте шприц с незащищённой иглой. Так как игла не защищена, обратите особое внимание на то, чтобы избежать травм. |
| 6.  | Выбросьте шприц с защищённой иглой в мусорный контейнер. |